बायाँतिरको फारममा विवरण भर्नुहोस् र दायाँतिर पूर्वावलोकन हेर्नुहोस्।
(दफा ४ को उपदफा (१) सँग सम्बन्धित )
मिति: २० / / गते
श्री वडा अध्यक्षज्यू,
गलकोट नगरपालिका
वडा नं. ..., बागलुङ
गण्डकी प्रदेश
प्रस्तुत विषयमा चालु आर्थिक वर्षमा सामाजिक सुरक्षा भत्ता प्राप्त गर्नका लागि परिचयपत्र नवीकरण गरिदिनु हुन देहायको विवरण सहित निवेदन पेश गरेको छु ।
म सरकारी वा सार्वजनिक पदमा नियुक्ति, निर्वाचित, मनोनित भएको व्यक्ति होइन र मैले नेपाल सरकार, प्रदेश सरकार र स्थानीय तहको पूर्ण वा आंशिक स्वामित्वमा भएको संगठित संस्थाबाट नियमित रुपले पारिश्रमिक, निवृत्तभरण, अवकाश सुविधा वा अन्य सुविधा पाएको छैन । व्यहोरा ठीक साँचो हो, झुठ्ठा ठहरे प्रचलित कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।
६० वर्ष भन्दा मूनिका विधवा महिला लाभग्राहीको हकमा अर्को विवाह नभएको र सामाजिक सुरक्षा भत्ता पाउन कुनै कानूनले अयोग्य नभएको व्यहोरा प्रमाणित भएको हुनुपर्नेछ ।
नाम थर :- नाम
लिङ्ग:- लिङ्ग
लक्षित समुह:- समुह
सामाजिक सुरक्षा परिचयपत्र नं.:
राष्ट्रिय परिचयपत्र नं.:- नं.
सम्पर्क मोबाइल नं.:- नं.
दस्तखतः- ....................................
मिति:- ..................................
यस निवेदनमा भएको लाभग्राहीको दस्तखत / सहिछाप मेरो रोहवरमा भएको ठिक साँचो हो । यसमा भएको दस्तखत वा मितिमा फरक परेमा कानून बमोजिम सहुँदा बुझाउँला भनी सहिछाप गर्ने इच्छाएको व्यक्तिको:-
नाम थर:- नाम
दस्तखतः- ....................................
भत्ता प्राप्त गर्ने व्यक्तिसँगको नाताः नाता
सम्पर्क मोबाईल नं.:- नं.
राष्ट्रिय परिचयपत्र नं.:- नं.
नागरिकता प्रमाणपत्र नं.:- नं.
जारि भएको जिल्ला र मितिः- विवरण
दर्ता नं.:- ....................................
रुजु गर्ने कर्मचारीको नाम थर: ....................................
पदः ....................................
दस्तखतः- ....................................
मितिः ....................................